申請期間 事由発生から90日以内 事由発生から90日以内に組合まで申請してください。 90日を過ぎた場合は、申請を受け付けることができかねます。 従業員情報 店舗コード必須 ※本社・本部スタッフの方は「5000」を入力し、下記の「部署名」にかならず所属部署を入力してください。 所属店舗必須 部署名 従業員番号必須 氏名必須 フリガナ必須 メールアドレス必須 ※受付返信メールを送らせて頂きます。 メールアドレス確認 郵便番号必須 - ※郵便番号を入力すると住所が自動的に入力されます。 住所1（市町村名)必須 住所2（丁目・番地・号)必須 ご連絡先必須 ※ハイフン抜きで入力してください 申請項目 健康保険上の有扶養者健康保険上の有扶養者：家族をご自身の健康保険に入れている方 A 家族と同居中の在宅 単身赴任中で現在住まわれていない場合でも配偶者が居住されている自己所有の住宅 区分 支給金額 必要書類 全焼・流出・全損 150,000円 組合員本人の氏名が記載された罹災証明書もしくは被災証明書 半焼・半損・床上浸水 80,000円 組合員本人の氏名が記載された罹災証明書もしくは被災証明書 B 単身赴任中の本人の住宅 区分 支給金額 必要書類 全焼・流出・全損 50,000円 組合員本人の氏名が記載された罹災証明書もしくは被災証明書 半焼・半損・床上浸水 30,000円 組合員本人の氏名が記載された罹災証明書もしくは被災証明書 健康保険上の無扶養者健康保険上の無扶養者：家族の健康保険に入っている方・ご自身の健康保険にお一人で入っている方 C 家族と同居中の住宅 本人の住宅（独り暮し・寮） 区分 支給金額 必要書類 全焼・流出・全損 100,000円 組合員本人の氏名が記載された罹災証明書もしくは被災証明書 半焼・半損・床上浸水 50,000円 組合員本人の氏名が記載された罹災証明書もしくは被災証明書 その他 D 本人が居住している住居もしくは単身赴任中で配偶者が居住されている自己所有の住宅 区分 支給金額 必要書類 一部損壊・床下浸水 5,000円 組合員本人の氏名が記載された罹災証明書もしくは被災証明書 事由発生日必須 災害の名称 ※名称がついた自然災害に被災した場合は記載してください。 被害区分必須 選択してください 全焼・流出・全損 半焼･半損･床上浸水 一部損壊・床下浸水 健康保険上の扶養区分必須 選択してください 家族をご自身の健康保険に入れている方 家族の健康保険に入っている方・ご自身の健康保険にお一人で入っている方 その他要件必須 選択してください 家族と同居中の住宅 単身赴任中で現在住まわれていない場合でも配偶者が居住されている自己所有の住宅 単身赴任中の本人の住宅 本人の住宅（独り暮し･寮） 給付金額 添付資料必須 「組合員本人の氏名が記載された罹災証明書もしくは被災証明書等」が必要です。※PDFファイル（.pdf）か画像ファイル（.jpeg.jpg.png）を添付してください。 × × × × × 必要な資料のサンプル・撮影に関する注意点はこちらからご確認ください。
